■　ケアマネジャーやヘルパー、能力で報酬格差

　厚生労働省は介護保険制度改革の一環で、サービスの利用計画を作るケアマネ ジャー や介護職員（ヘルパー）について、能力に応じて報酬に格差を設ける方向で検討に 入っ た。技術や経験を問わず保険から支払う単価がほぼ一律の現制度を見直し、格差を設 けることで質の向上を促す。定期的な研修制度を新設したうえで、受講歴や資格に応 じた段階的な報酬体系を2006年度にも導入する方向だ。 　改革は特別養護老人ホームなどの施設入所者に食費や光熱費を求めたり、軽度の要 介護者への家事援助を制限し筋力トレーニングなどの予防策を導入する案が固まって いる。厚労省は来年の通常国会に改革法案を提出し、成立すれば2005年10月から段階 的に見直しが始まる。 ＜NIKKEI NETより＞

■　軽度認定８割が「新予防給付」対象に　　　介護保険改革

　来年の介護保険制度改革の目玉として新設される「新予防給付」の対象に、「要支 援」「要介護１」と認定された人の７―８割が該当する見込みであることが、１９ 日、 わかった。

　新給付の対象になると、介護予防に適したメニューからサービスを選ぶことにな る。 これまで利用できていたホームヘルプサービスやデイサービスが使えなくなるわけで はないが、従来とは異なる利用の仕方になると見られるだけに、介護の現場からは不 安や戸惑いの声も聞かれる。

　要介護度が最も軽い「要支援」は、現行制度でも、予防を重視した「予防給付」が 提供されている。しかし、メニューが、要介護者（要介護１―５）向けの「介護給 付」 とほぼ変わらないうえ、介護予防の効果が上がっていないと見られることから、厚生 労働省は、要支援、要介護１の軽度者を対象に、「新予防給付」を新設することにし た。

　新給付のメニューとして想定されているのは、筋力向上、転倒防止、栄養改善、口 腔（こうくう）ケアなど。従来、利用できていたホームヘルプやデイサービスが使え なくなるのではないかとの不安が利用者の間に広がっていたが、メニューに残る見込 み。だが、ヘルパーが家事をこなすような、従来見られた提供の仕方を改め、利用者 がヘルパーと一緒に調理したり、洗濯物をたたんだりするような形に改める。デイ サー ビスも、機能訓練を取り入れた提供の仕方に変える。サービス開始にあたっては、目 標を定め、一定期間ごとにサービス内容を見直す方向だ。

　対象者の振り分けは、介護認定審査会が行い、市町村が決定する。従来通り、要介 護度を決定した上で、「要支援」「要介護１」と判定された人については、外出頻度 や歩行、調理などに関する１０前後の追加質問を行い、その結果や医師の意見書など を踏まえ、新予防給付と介護給付のどちらが適当かを判定する。

　新予防給付の対象となるのは、老化に伴う生活機能の低下が見られる場合で、重度 の痴呆（ちほう）や、病状が安定していない場合は除外される見込み。要支援、要介 護１に占める重度の痴呆の割合が最新調査で２割程度と推測されることから、軽度の 要介護認定者（現在約２００万人）の７―８割が新予防給付へ移ると見られる。

　新予防給付の創設をめぐっては、効果的な予防が期待できるとの声がある反面、こ れまで通り、サービスが給付されるのかという不安や、新予防給付と介護給付の振り 分けが適切に行われるのかについて疑問視する声も少なくない。＜読売新聞ニュースより＞

■　介護施設入所者、食住費を月3万円負担

厚生労働省と財務省は16日、75万人にのぼる特別養護老人ホームなど介護施設の入 所者に来年10月から食費・居住費の全額自己負担を求めることで合意した。介護保険 制度改革の柱で、標準的な施設の相部屋で暮らす高齢者の場合で月3万円程度負担が 増える。年5兆5000億円に達する保険給付を来年度は約1300億円減らし、将来の保険 料上昇を和らげるのが狙いだ。
　政府が来年の通常国会に提出する介護保険改革法案に盛り込む。介護改革は原則と して2006年4月実施だが、施設の食住費見直しだけ半年先行させる。この結果、来年 度予算案の国の社会保障関係費は約400億円圧縮する。現行制度では「ホテルコス ト」 と呼ばれる食住費の大半は介護保険から給付されており、ほとんどの場合で入所者本 人は料金の1割のほか食費の一部を負担するだけで済んでいる。厚労省は在宅サービ スに比べて施設入所者への1人当たりの保険給付が手厚すぎると判断。食住費は原則 として自己負担に切り替え、保険給付は大幅に制限することにした。

■　経営に住民参加、病院の税優遇　　　　厚労省案

　■　“筋トレ”など介護予防で専門資格　　都老人総合研

　老化の研究で有名な「東京都老人総合研究所」は、介護予防の専門資格を創設、来年 ２月から“予防ヘルパー”などの養成に乗り出す。筋力トレーニングなどでお年寄り が要介護になるのを防ぐ介護予防は、来年の介護保険制度改革の目玉事業。その手本 となる専門家を育成し、効果的な予防法を普及するのが狙い。研修の実施を検討して いる国も、一足先の民間での取り組みに、予防事業全体のレベルアップにつながれば と期待している。
　創設されるのは、高齢者に筋トレを指導する「介護予防運動指導員」と、指導員を 養成する「介護予防主任運動指導員」の２資格。
　このうち「主任指導員」の養成を２月から始める。対象は、介護サービスやフィッ トネス事業所などに勤める理学療法士や健康運動指導士、ホームヘルパー２級以上で 実務経験３年以上の人など。「介護予防統計学」「転倒予防演習」など８０時間の研 修を受ける。
　「介護予防運動指導員」は、主任指導員を講師に民間事業者が研修を行う。 　いずれも研修後に試験を行い、同研究所が認定する。
　この資格がなければ予防事業を行えないわけではないが、高齢化の研究で３０年の 実績を持つ同研究所の“お墨付き”が得られるとあって、資格を取得したヘルパーを “予防ヘルパー”として高齢者宅に派遣するなど、ビジネス拡大につなげたいとする 介護事業者もある。同研究所では、予防事業の中核である筋トレの指導員は全国で１ ０万人程度必要で、民間事業者の活用は不可欠と見ている。＜読売新聞ニュースより＞

　■　療養型病院、医療型より介護型の収益高く　　　独立行政法人福祉医療機構　

　療養型病院の収益率は前年度と同じ5.8％。全病床が療養病床または療養型病床群 の療養型病院を医療保険適用が50％を超える「医療型」（平均病床数122床）と医療 保険適用が50％以下の「介護型」（137.9床）で比べると、１床当たり医業収益は医 療型768万6000円に対して介護型693万7000円で、医療型が収入は高い。しかし、病床 利用率は医療型93.7％、介護型96.7％と介護型が優位になっている。人件費率は医療 型52.7％、介護型53.1％とほぼ同水準だったが、医療材料費率は医療型8.6％、介護 型７％と介護型が低い。＜メディファクスより＞

■　ヤフ−、病気の症状などの情報を無料提供　


ヤフーは、ポータル（玄関）サイトで病気の症状や治療法などに関する情報を無料 提供するサービスを始めた。医療系出版社の日本医療企画（東京・千代田）から医学 事典『標準治療2004・2005』のコンテンツ（情報の内容）提供を受ける。約500種類 の疾患を病名や症状で検索、治療法や健康管理の注意点を調べられるほか、治療可能 な病院の検索や、薬の副作用などの詳細情報も確認できる。健康に関心を持つ人のサ イトへの集客を増やし、医療関係の広告主の開拓に生かす。＜NIKKEI NETより＞

■　筋トレ、栄養指導で介護予防…厚労省がシステム導入へ


　来年の介護保険制度改革の柱である「介護予防システム」の概要が固まった。
　要介護高齢者向けに新設される「新予防給付」と、要介護になる前の高齢者に保険 料財源を投入して市町村が行う「地域支援事業」（仮称）の二本立てで、総合的な予 防システムを構築する。厚生労働省は、同システムの導入で、１０年後の要介護認定 者数は６００万人と、介護予防を行わなかった時より４０万人抑制できると見込んで いる。介護予防は、２００６―２００８年度中に、態勢の整った市町村から順次ス ター トさせる。
　介護保険に新設される「新予防給付」のメニューは、筋力トレーニング、口腔（こ うくう）ケア、栄養指導、転倒予防訓練など。市町村が設置する「地域包括支援セン ター」（仮称）で、保健師らが対象者の状態と希望に応じ、適切なメニューを組み合 わせてプランを立てる。利用者は費用の１割を負担する方向だ。
　対象者は、要介護認定で「要支援」「要介護１」と認定された軽度者で、老化に伴 う生活機能の低下などが原因で介護が必要になった人。脳卒中後で状態が不安定な場 合や、重い痴呆（ちほう）などは除かれる。選定は、要介護度の判定と併せて、市町 村の介護認定審査会が行う。
　対象者は、原則として訪問介護などの介護サービスは利用できない。ただし、現行 の介護サービスのうち、デイサービスの一部など予防効果が認められるものは取り入 れられる方向だ。
　一方、地域支援事業は、新予防給付とほぼ同じメニューだが、回数や期間は少なく なる。対象者は、介護保険の給付対象ではないが介護が必要になる恐れの強い人で、 健康診査などで選定する。やはり、地域包括支援センターで個別のプランを立て、効 果の検証も行う。利用者の負担額は、市町村が定める。財源は、介護保険と同様、保 険料と公費が半分ずつ。介護保険の給付費の約３％（２００６年度事業費で２０００ 億円程度）を投入し、予防のほか、高齢者虐待防止や相談業務も行う。
　軽度の要介護認定者は、制度創設時から２倍以上に増え、今では全認定者数（約３ ９０万人＝２００４年６月末）の半数を占める急増ぶり。給付費膨張に歯止めをかけ るため、同省は介護予防を改革の柱に掲げ、２０１４年度に６４０万人に達すると予 測されている全認定者数を、６００万人にまで抑制したい考えだ。＜読売新聞ニュースより＞

■　介護施設の食住費徴収、来年10月に前倒し　　自民委方針

　来年の介護保険制度改革を事実上決める自民党社会保障制度調査会介護委員会（鴨 下一郎委員長）が固めた基本方針が17日、明らかになった。特別養護老人ホームなど 施設入居者の食費と居住費の徴収の実施時期について当初、想定されていた2006年４ 月を前倒しし、05年10月とする。また、軽度の介護の一部を給付対象から外す一方、 介護状態にならないための予防措置を新設し、給付対象に加える。
　いずれも介護保険財政の悪化を食い止めるのが狙い。ただ、最大の焦点だった給付 と負担の対象を40歳未満へ広げるかどうかについては今回の基本方針では方向を示さ ず、年末をメドに改めて結論を出す。18日の自民党介護委は基本方針を正式に了承。 来年の通常国会への関連法案提出へ政府・与党の作業が最終段階に入る。＜NIKKEI NETより＞

■　療養型病院、医療型より介護型の収益高く　　　独立行政法人福祉医療機構

　療養型病院の収益率は前年度と同じ5.8％。全病床が療養病床または療養型病床群 の療養型病院を医療保険適用が50％を超える「医療型」（平均病床数122床）と医療 保険適用が50％以下の「介護型」（137.9床）で比べると、１床当たり医業収益は医 療型768万6000円に対して介護型693万7000円で、医療型が収入は高い。しかし、病床 利用率は医療型93.7％、介護型96.7％と介護型が優位になっている。人件費率は医療 型52.7％、介護型53.1％とほぼ同水準だったが、医療材料費率は医療型8.6％、介護 型７％と介護型が低い。<日医インターネットニュースより>

■　「認定医療法人」の創設など検討へ　　厚生労働省医政局

厚生労働省医政局は、第５次医療法改正に向けた医療法人制度改革で、特定医療法 人と特別医療法人を一本化し、新たな持ち分なしの医療法人「認定医療法人」の制度 創設などについて検討を進めている。
　認定医療法人に対しては、公募債の発行可能、税制上の優遇措置、住民参加による 評議員会の設置、理事長要件の更なる緩和、他の医療法人への出資可能―などについ て議論を深める考え。また医療法人の非営利性の更なる徹底に向け、剰余金の使途を 医療法で規定することについても議論する。
　同省はこれらについて、社会保障審議会医療部会での意見交換だけでなく、年内 にも「医業経営の非営利性等に関する検討会」を再開させ、具体的な制度設計に むけた議論をスタートさせる。

■さらなる在宅医療進展を−中村老健局長講演から＜イニシアニュースより＞

　10月23日、都内で行われた「在宅医療シンポジウム」で厚生労働省の 中村秀一老健局長が講演し、「家族と共に自分が主人公となれるような医療、 利用者のQOL向上の柱は、在宅医療にある」として、制度上も今後さらに 在宅医療を評価していく見解を示しました。 　「在宅医療の現状と課題」と題したこの講演では、まず過去の在宅医療の 流れについて紹介し、1970年頃を境に在宅死と病院死の割合が逆転したことを 紹介、昔は生まれるとき、死ぬとき、自宅が医療の場であることが当たり前だった と指摘しました。
　次いで診療報酬における在宅医療の評価の歴史に触れ、1994年以降、 末期医療の評価を充実させてきていることを示し、今後も診療報酬上での 評価を拡大する方向性を示唆しました。 　また、今後は在宅が治療の場ということでなく、まずは生活ありきでそこに 治療が加わるという概念を提示しました。
　患者の意識の変革にも触れ、在宅は本人の選択であること、 健康や疾患に対する認識と理解が必要であり、医療者からの充分な 情報提供が必須であるとしました。
　医療費の分析では、1996年と2002年を比較、6年間で総点数は28％の 伸びに対し、在宅医療は62％と高い伸びを示したものの、総点数に占める割合は いまだに2.8％にとどまっていると指摘、さらなる伸びへの期待を示しました。
　訪問看護について、訪問看護指示書の交付医療機関数の分析結果を紹介し、 病院の30％が指示書を交付している一方、診療所は10％以下であり、 1施設あたりの交付件数では、病院が16件、診療所が6件、平均して8.4件 であると述べました。しかし、中村氏は「内科系が医療機関の半分とすると本当は もっと交付率、件数は高いはず」としながらも、より多くの医療機関が在宅医療に 携わることを期待するとしました。
　来年の介護保険見直しと在宅医療との関係については、介護保険の導入が 在宅サービス利用を飛躍的に増加させ、在宅医療の基盤整備には貢献したものの、 まだ課題もあると述べました。なかでも痴呆高齢者対策と、在宅サービスにおける 重度化対応、住まい場所の提供に力を入れていくとの方針を示しました。 痴呆対策としては、地域密着型サービスを従来の18類型のサービスに 追加する計画です。
　医療と介護の包括的なマネジメントに関しては「尾道モデル」を参考に施策を進 め、夜間巡回型サービスについては、世田谷区と長岡市のモデル事業を参考に していくとのことです。医療と介護のニーズを併せ持つ重度者への対応の充実を 図る意味で、看護と介護の連携をすすめること、「通所看護」の新設、 医療系多機能サービスを想定していることを披露しました。
　さらに、在宅医療の推進に向け、キーワードを「person-centered care」とし、 在宅医療中心の診療報酬体系に組み替えていく方針を示しました。

■　介護保険料、給付改革で２０１２年度は最大２割抑制　　厚生労働省

　厚生労働省は２１日、来年度の介護保険制度改革で、給付の伸びを抑える改革を 行った場合の介護保険料の将来見通しを発表した。
　６５歳以上が支払う保険料は、現行制度のままだと、２０１２年度に月額６０００ 円（全国平均）に達するが、介護予防などの改革を実施した場合は同４９００円にと どまる。最大で約２割の費用削減効果が期待できるとしている。
　２０００年度に始まった介護保険は順調に利用が伸び、現在、５・５兆円の介護給 付費は、現行のままだと２０１２年度には１０・６兆円に達する見込み。これに対 し、改革が「相当進んだ」ケースでは８・７兆円、「ある程度進んだ」ケースでも９・２ 兆円にとどめられると推計した。
　現在、月額３２９３円の６５歳以上の保険料も、２０１２年度時点で、改革が「相 当」進めば４９００円、「ある程度」でも５２００円に抑制できるとしている。 　給付費膨張の要因は、「要支援」「要介護１」などの軽度者の急増と、施設サービ スの費用の高さ。このため、試算の前提として、要支援・要介護状態にならないため の介護予防の推進と、施設での利用者負担の見直しを、二大改革として掲げた。 　介護予防では、保険給付の中に、筋力トレーニングなどのメニューを盛り込んだ 「新・予防給付」を創設する。さらに、介護保険給付の対象とならない高齢者につい ても、必要に応じて市町村が介護予防事業を実施する。これにより、２０１４年度の 要介護認定者数は、改革を行わなかった場合より４０万人減の６００万人にできると している。
　施設給付は、現在は保険で給付している家賃や食費の一部を、低所得者に配慮しな がら利用者の負担とすることにした。 　介護保険改革では、被保険者の範囲が最大の焦点になっている。このため、同省で は、今回は盛り込まなかった保険料負担者と受給者の範囲を拡大した場合の試算を、 ２９日に公表する予定だ。 ＜読売新聞ニュースより＞

■　介護保険給付見直し、施設利用の個室負担は月６万円に 　　　厚生労働省

　厚生労働省は２１日、介護保険の施設給付の見直しで、居住費と食費を保険給付か ら外した場合の新たな利用者負担額の目安を明らかにした。
　家賃や光熱費などの居住費の標準的な負担額は、個室の場合は月額６万円、相部屋 の場合は同１万円。居住環境の整っている個室とそうでない相部屋とで差を設け、相 部屋は光熱水道費のみの負担とする。一方、食費は一律月額４万８０００円とした。 　これにより、施設サービス費用の自己負担分と合わせた利用者負担額は、月額３万 円程度の増加になる。ただし、食費、居住費とも低所得者には一定の配慮を設け、負 担が今より過重にならないようにする。２００５年１０月から実施したい意向だ。 　特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設の介護３施設における居 住費は、現行制度では施設サービス費に含まれ、新型の特養を除いて９割が保険から の給付で、利用者負担は１割のみ。
　食費は、日額２１２０円の費用のうち、同７８０円の食材料費相当分のみ、利用者 が負担している。
　しかし、在宅で介護を受ける高齢者は食費、居住費とも全額自己負担のため、施設 入所に「割安感」が強く、施設志向の増大と給付費膨張を招いていると指摘されてき た。＜読売新聞ニュースより＞

　 ■　介護３施設は「住所地特例」不適用　　地域密着型サービスで厚労省が方針　

　厚生労働省は10月18日までに、来年度の介護保険制度の見直しで創設を検討してい る、独居高齢者を中心にした地域見守り型や地域夜間対応型のサービス、痴呆専用型 デイサービスなどの「地域密着型サービス」を介護保険３施設が提供する場合、原則 として「住所地特例」を適用しない方針を固めた。

　介護保険の利用者は住所地の市町村の被保険者となり、それぞれの地域のサービス 水準に見合った当該市町村の保険料を負担するのが原則。一方、介護保険３施設で は、他市町村から施設所在市町村へ転入して施設サービスを利用する人が多いのが実 情。このため、施設が所在する市町村の財政への配慮の観点から、施設入所者は入所 前の市町村の被保険者となり、入所前に住所のあった市町村が保険給付する「住所地 特例が設けられている。

　地域密着型サービスは、市町村がサービス事業者の指定権限を持ち、介護保険事業 計画で生活圏域ごとや市町村ごとに、一定のサービスについて「必要利用者定員総 数」を設定し、それを超えた場合には、指定しないことができる。また市町村は、一 定の範囲内で指定基準および報酬の変更を行うことが可能。

　厚労省が介護保険３施設を対象に「住所地特例」を適用しない方針を固めたのは、 保険者である市町村が自らのサービス量を管理できる手段を持つことから、他市町村 に給付費を負担させることは適当ではないと判断したため。厚労省は、住所地特例の 対象としない施設として、痴呆性高齢者グループホーム、小規模指定介護老人福祉施 設、小規模の特定施設入所者生活介護対象施設（有料老人ホームなど）などを挙げて いる。＜日医インターネットニュースより＞

　 ■　10年後の介護施設利用者は重度者中心で　―厚労省が数値目標―

　厚生労働省は10月12日に開かれた全国介護保険担当課長会議で、第３期の介護保険 事業計画（2006年度実施）を策定する際の10年後の目標値を示し、介護保険３施設 （介護療養型施設、老健施設、介護老人福祉施設）の利用者を要介護２以上に限定 し、重度者である要介護４、５の施設入所者全体に占める割合を70％以上とする方針 を打ち出した。

　第３期の事業計画は、介護予防の推進や施設サービスの見直しなどを主眼に策定す る。同省によると、現在の介護保険３施設の利用者全体に占める要介護４と５の割合 は59％となっており、重度者に混じって、本来は在宅での介護が可能な要介護２程度 の軽度者の割合が高いことも指摘されていた。

　今回提示した目標値は、あくまで介護 施設利用者を重度者に重点化することを目的としたもので、施設利用者を要介護２以 上に限定するとともに、要介護２、３の軽度者の占める割合を全体の３割にとどめ、 要介護４、５の占める割合を全体の７割以上に引き上げる方針を示した。 ＜日医インターネットニュースより＞

　 ■　介護保険施設定員75万5229人　 厚労省　

厚生労働省が10月14日までにまとめた03年介護サービス施設・事業所調査結果 によると、全国の介護保険施設定員（病床数）は全国で75万5229人で、前年調 査（72万3802人）から4.3％増えた。65歳以上人口10万対の定員数は3107人で、 前年（3063人）の1.4％増。65歳以上人口10万対定員を都道府県別でみると、 徳島（4953人）、富山（4405人）、沖縄（4332人）などが多く、おおむね「西 高東低」の傾向。
実際の施設入所者71万5905人の主な傷病は、循環器系疾患（32万2173人）が最 も多く、次いで精神及び行動の障害（16万8145人）で、これら２傷病で全体の 約７割を占める。調査は03年10月１日の状況について、全国の介護老人福祉施 設、介護老人保健施設、開度療養型医療施設などを対象に実施した。＜ミクス　eX-pressより＞

　■　３割負担などで１日外来患者数が４％減　―　03年医療施設調査　―

　病院報告によると、病院の１日平均在院患者数は、138万8723人で0.5％減。１日平 均外来患者数は166万1369人と、4.3％減少し、02年10月の老人窓口自己負担の完全定 率化と03年４月の被用者本人３割負担導入の影響を受け、ここ数年で最大の下げ幅と なった。ただ、精神病院の１日平均外来患者数は４万7255人で、前年に比べ3.1％増 加した。
　平均在院日数は、前年より1.1日短縮し36.4日となった。精神病床は348.7日、その 他病床等は28.3日、一般病床等は20.7日で、前年に比べそれぞれ15.0日、0.9日、1.5 日短くなった。病床利用率は84.9％（0.1％減）。病院の100床当たり従事者数の推移 をみると、常勤医師数と看護師数は84年の6.3人、18.3人から年々増加、03年には8.7 人、35.2人となった。准看護師は、95年から３年間続いた14.7人をピークにその後減 少、03年は12.8人だった。＜日医インターネットニュースより＞

■　介護付き住宅の対象拡大へ、賃貸など追加　厚労省方針

　厚生労働省は12日、介護サービスと住まいが一体となった「特定施設」の範囲を拡 大する方針をまとめた。介護付き有料老人ホームなどに加え、障害者や高齢者の使い 勝手を考えたバリアフリー設計の賃貸住宅に介護サービスがついた施設も2006年度か ら対象に加える。高齢者が引っ越しすることなく介護が受けられるようになる。
　厚労省の研究班が「『介護を受けながら住み続ける住まい』のあり方について」と 題する中間報告でまとめた。
　介護保険制度で「介護のついた住宅」と認めている介護付き有料老人ホームやケア ハウスといった「特定施設」は、特別養護老人ホームなどの介護施設に比べ、介護が 必要な状態になる前から入居できるのが特徴。新たに「特定施設」に加えるのは、民 間事業者が建設し、自治体が家賃を補助する高齢者向け優良賃貸住宅や、自治体が整 備するシルバーハウジングなどの賃貸住宅。原則、60歳以上の高齢単身者や夫婦など が入居でき、緊急通報システムや安否の確認をする仕組みを備えている必要がある。＜NIKKEI NETより＞

■　医療計画の見直し等に関する検討会

９月24日、厚労省医政局「医療計画見直し等に関する検討会」の 第３回ワーキンググループが開催され、今後の基準病床数の算定やライフコース アプローチを用いた医療計画の評価方法導入などついて報告書案がまとめられまし た。

報告書案では、今後の目的として、医療の規制緩和の流れや超高齢化社会を踏まえ て、新たに「患者の望む医療の実現」「質が高くかつ検証可能な医療提供体制の構築」に 関する具体的な数値目標を創設することが提案されています。

基準病床数の廃止論に関しては、供給側による誘導の結果として入院の必要度が 低い患者が入院治療を受けるといった事態が生じないようにするための最低限の 必要条件として、以下の４点を挙げました。
�@ 入院治療の必要性を検証できる仕組み
�A 入院治療が必要なくなった時点で退院を促す仕組み
�B 地域に参入する医療機関の診療内容等の情報が公開され、 患者による選択が促進され、医療の質と向上効率化が図られる仕組み
�C 救急医療やへき地医療等、政策的に必要な医療に関し医療機関の経営、あるいは特定診療科の経営が採算に乗らない地域では、それを担当する 医療機関に対して、補助金や診療報酬上の評価、その他の手法により、 引き続き医療サービスの提供を保障あるいは促進することができる仕組み
これを支えるために、各医療機関は、
�@正確な分類に基づいたケースミックスを用い た 患者の明確化、
�A治療結果、
�B在院日数、
�C費用（経営指標）
が一定のルールに よって 都道府県に報告されることにより、医療の透明性の確保、患者の医療機関選択の 促進、競争環境の整備を図っていくとの考えを示しました。 この他に、今後の取り組むべき課題として、以下の２点について検討が行われます。
�@ 病床の特例の必要について：「ガン及び循環器の病床に係る特例」 「リハビリテーション病床に係る特例」「緩和ケアの病床に係る特例」 又は「診療所の病床を転換して設けられた療養病床に係る特例」 �A 「介護老人保健施設の入所定員に係る補正」については、既存病床数の 算定対象から除外することを含めた見直し。＜イニシアニュースより＞

　　■　長期療養入院の高齢者、食住費自己負担に 　　　　 厚労省方針

　　厚生労働省は2006年度にも、病院に長期入院する高齢者などにかかる居住費と食費 を医療保険の給付対象から外し、本人の全額自己負担に改める方向で検討に入った。 負担額は病院によって異なるが、月5万円を超すとみられる。自宅暮らしと療養病床 との食住費格差をなくして、必要以上に病院にとどまる「社会的入院」を減らし、高 齢化に伴う国民医療費の膨張を抑えるのが狙いだ。

　同省は年内にまとめる医療保険改革の基本方針に盛り込む。2006年の通常国会に提 出する医療制度改革法案に盛り込みたい考えだ。全国にある病院のベッドのうち、高 齢の長期入院者などが入る療養病床は約36万。うち約22万床は医療保険、約14万床は 介護保険が適用されている。介護サービスが中心になる場合は介護保険を適用するな ど一応の区分はあるが、実態はあまり変わらない。
＜NIKKEI NETより＞

　　■薬剤比率0.6ポイント増え22.2％に　厚労省・調査　

厚生労働省が９月22日まとめた03年社会医療診療行為別調査によると、医科総 点数に占める薬剤料の割合（薬剤比率）は、入院外が34.5％で、前年（33.4％） から1.1ポイント増加したことが明らかになった。入院は12.0％で前年と同率。 その結果、総数は過去最低だった前年（21.6％）から0.6ポイント伸び22.2％ になった。また、入院外の投薬のうち、後発品は、全薬剤点数の8.0％（前年 6.8％）を占めた。一般（7.6％、前年は6.5％）より老人（8.6％、前年は7.3％） で後発品の割合が高いことが分かった。

一方、医科診療全体の点数のうち入院１日当たりは2178.2点で、前年（2097.2 点）から81.0点（3.9％）増加した。入院外は635.1点で、前年（629.5点）か ら5.6点（0.9％）の増。１件当たり点数は、入院は３万4538.5点で2.9％増加 したが、入院外は、1251.8点で1.1％減少した。

診療行為別にみると、入院では「入院料等」が1295.5点で全体の59.5％を占め 最も高い。前年比2.0％増加したが、全体の伸びには及ばない。245.9点で全体 の11.3％の「手術」は、5.6％増、158.3点で7.3％の注射は、2.2％増えた。入 院外では「投薬」が最も多く24.1％を占める153.4点。対前年比4.5％増加した。 調査は03年６月に審査したレセプトを対象として、医科病院、診療所計8629ヵ 所について行った。＜ミクス　eX-pressより＞

　　■　集団的個別指導の選定で院外処方考慮を検討　―日医が保険局に改善要請―

　厚生労働省保険局は、集団的個別指導の対象となる医療機関について、院外処方を 考慮した選定ができないかどうかの検討を進めている。現行の指導大綱は、医療機関 の１件当たり点数が高い順から対象医療機関を選ぶかたちになっており、院内処方と 院外処方を区別することは求めていない。このため、相対的に点数が高くなる院内処 方の医療機関が、集個の対象になるケースが多いとの指摘がある。これらの指摘を受 けて、日本医師会が保険局に改善を要請していた。

　集団的個別指導の対象医療機関選定は、「保険医療機関等の機能、診療科等を考慮 した上で診療報酬明細書の１件当たりの平均点数が高い保険医療機関等について１件 当たりの平均点数が高い順に選定する」と指導大綱で定められている。

　診療所については、診療科ごとに、レセプト１件当たり点数が平均点数の1.2倍以 上で、総数の上位から点数順に、おおむね上位８％までの範囲の医療機関が対象にな る。

　指導大綱では、医療機関が院外処方を行っているかどうかについての留意は求めて おらず、対象医療機関を選定する際に、それらの状況を考慮するかは、各都道府県の 社会保険事務局によって扱いが異なっている。この問題については８月29日に開かれ た日医の臨時代議員会や各地域ブロックの医師会連合の会合でも取り上げられるな ど、関心が高い。

●全国基準には明確な根拠必要
　院外処方を採用している医療機関に比べて院内処方の医療機関は相対的に点数が高 くなるため、これを是正する意味で、県医師会などの同意を得て、院外処方を採用し ている医療機関の点数に「加算」する措置を行っている地域もある。

　こうした方法も検討策の１つにあがっているものの、全国的にみると地域ごとの１ 人当たり医療費のばらつきがあるといった問題もある。こうしたことから「全国的に 適用するのには、さらに明確な根拠が必要になる」（同室）としており、結論を得る にはさらに時間が必要になるとしている。(日医インターネットニュースより)

　　■ 指導管理料の算定外患者も健康づくり　―生活習慣病対策で社保庁―

　社会保険庁は、全国約90か所の社会保険センターなどで行っている健康づくり事業 の対象者を８月から拡大した。診療報酬の生活習慣病指導管理料を算定していない糖 尿病などの患者でも、地域の健康スポーツ医から情報提供書の交付を受ければ、事業 が利用できるようになった。これまでは健診受診者以外は同指導管理料の算定患者に 利用を限定していたため、利用者数が少なかった。

　社保庁は昨年度から、政管健保の被保険者向けに、社会保険センターや社会保険健 康センターを活用した健康づくり事業を開始。事業では、健診の結果、生活習慣を改 善するよう勧められた生活習慣病予備軍と、同指導管理料を算定している生活習慣病 の患者を対象に、生活習慣改善のためのプログラムを作成。プログラムに基づいて、 センターのジムでトレーニングなどを行ってもらい、保健師や健康運動指導士らが血 圧や血糖値などを毎月測定するフォローアップを半年間にわたって行う。

　８月からは、同指導管理料を算定していない患者でも事業を利用できるよう見直し た。具体的には、健康スポーツ医を主治医にもつ高脂血症、高血圧症、糖尿病の患者 で、同指導管理料を算定していない場合を事業の対象に追加した。

　希望者はまず、地域医師会から推薦を受けた健康スポーツ医に情報提供書の交付を 依頼。依頼を受けた健康スポーツ医は、運動処方や、体重や肥満度などの現在値と最 終目標値、栄養指導の有無などを記入した「運動内容を含む情報提供書」を交付す る。情報提供書の内容をもとにセンターの保健師や運動療法指導士が生活習慣改善の ためのプログラムを作成するほか、利用者を通じて３か月ごとにプログラムの実践状 況を健康スポーツ医に伝える。情報提供書の交付費用は１回2000円で、３割の600円 を利用者が負担する。(日医インターネットニュースより)

　　■　出資額限度法人からの逆戻り「適当でない」　―　厚労省が通知　―


　厚生労働省は、出資持ち分のある社団医療法人の一類型となる出資額限度法人の定 義、内容や移行に当たっての留意点、移行した場合などの課税関係などをまとめ、８ 月13日付で各都道府県に通知した。また円滑な移行を促進するため、出資額限度法人 のモデル定款を策定し、社団医療法人の定款例も一部改正。出資限度額法人から持ち 分のある社団医療法人への逆戻りについては「適当でない」とした。
　通知では、厚労省「医業経営の非営利性等に関する検討会」の報告書を踏まえ、出 資額限度法人を「出資持分の定めのある社団医療法人であって、その定款において、 社員の退社時における出資持分払戻請求権や解散時における残余財産配分請求権の法 人の財産に及ぶ範囲について、払込出資額を限度とすることを明らかにするもの」と 定義。脱退・解散時の返還額は、社員（出資者）が出資した時点の価額を基準とした 出資額を上限とした。物価下落などで資産価額が減少している場合は、出資時の価額 を下回ることもある。＜日医インターネットニュースより＞　

　　■　病院長の平均支給額は3.0％増、156万2139円　　　人事院・民間給与実態調査

　人事院は、官民給与を比較するため４月分を対象に、約1800事業に行った民間 給与実態調査の結果を発表した。 　それによると、病院長の平均支給額は、前年調査に比べて3.0％増にあたる156 万2139円（平均58.4歳）、医師は1.1％増の91万558円（同37.9歳）だった。看護師 は1.7％増に相当する33万8859円（同34.3歳）で、准看護師は1.7％増の30万510円 （同42.0歳）と30万円を超えた。 　2003年度中に免許を取得し04年４月までに採用された準新卒者の初任給について は、 医師が34万7752円、看護師（養成所卒）は20万457円、准看護師（養成所卒）は16 万6835円となった。

　　■　混合診療、年度内に解禁を　　規制改革会議中間報告

　小泉純一郎首相の諮問機関である規制改革・民間開放推進会議（議長・宮内義彦オ リックス会長）は3日、年末の答申に向けた中間とりまとめを決定した。保険診療と 保険外診療を併用する「混合診療」について、2004年度中の解禁という目標を明記。 行政サービスの民間開放を進める手法である「市場化テスト」を2006年度までに全面 導入するよう求め、徴税や統計調査などの民間委託の推進も提言する。
　規制改革・民間開放を巡って、小泉政権は民間委員で構成する推進会議と、閣僚が 参加する推進本部の2本立てで進めている。推進会議が年末にまとめる答申に基づ き、推進本部が具体策を検討。来春、規制改革・民間開放推進3カ年計画を改定し閣議決 定する。＜NIKKEI NETより＞

　　■　独立した後期高齢者医療制度の創設を
　　　　　＜医療保険部会に厚労省が検討案＞

　厚生労働省は、社会保障審議会医療保険部会（部会長＝星野進保・総合 研究開発機構客員教授）に、新高齢者医療制度の創設など医療保険制度体系に関する 事務局案を提示した。
　前期高齢者（65歳以上75歳未満）と後期高齢者（75歳以上）のそれぞれの心身の特 性に着目して制度設計し、後期高齢者は心身の特性の変化が大きいことから、「独立 した制度」を検討するよう指摘した。また保険料負担は高齢者からも求め、確実に徴 収できるよう年金から徴収することを提案した。
　今後の焦点の一つになる後期高齢者医療制度の保険者は、「地域保険として設け る」 とし、国保の再編・統合との関係を整理する必要性を指摘した。前期高齢者に関する 患者窓口負担や公費負担の在り方も今後の論点に挙げた。

　　■　薬剤点数「院外調剤」で高め＜健保連・調査研究＞

健康保険組合連合会がこのほどまとめた03年度の総合政策調査・研究基金事業 「医薬分業による薬剤給付の合理性に関する調査研究」（委員長・田中滋慶応 義塾大学大学院経営管理研究科教授）によると、老人レセプト１件当たりの薬 剤点数は、院内調剤（非分業）の場合880.9点、院外調剤の場合943.9点で、分 業を行っている方が高いことが分かった。同研究報告は、「分業の実施で薬剤 費が減るのではないかとの予測とは一致しない結果」としている。 調査は02年７〜12月審査分の老人レセプト１万5208件、一般レセプト42万1947 件について実施した。老人レセプト１件当たりの「薬剤費比率」は、総薬剤点 数の傾向とは逆で、院外（32.3％）よりも院内（40.4％）が高かった。これら は、一般レセプトの場合も同様の傾向で、１件当たり総点数は院内424.3点、 院外457.2点、薬剤費比率は院内36.8％、院外32.2％だった。 また、老人レセプトの薬剤料全体に占める後発医薬品の割合は、院内で7.5％、 院外で5.0％。一般レセプトも院内6.5％、院外4.4％で、いずれも院内の方が 高く、「院外投薬に変更するとそれまで後発医薬品を使用していた医療機関で も先発医薬品を処方するのでは、との一部の指摘」（報告書より）が裏付けら れた。＜ミクス　eX-pressより＞

　　■　介護保険制度は予防重視型システムへ転換
　　　　　＜社保審・介護保険部会報告書概要＞

　厚生労働省が社会保障審議会・介護保険部会に提示する「介護保険制度見直しに 関する報告書」の概要が29日、明らかになった。概要は、予防重視型システムへ 転換し、軽度者を対象とした「新・予防給付」の創設を明記したほか、施設給 付では居住費用・食費の給付範囲の見直しを検討する必要性を打ち出した。
　報告書は、介護保険制度見直しの基本的視点として、（１）制度の「持続可能性」 （２）「明るく活力ある超高齢社会」の構築（３）社会保障の総合化−を掲げる一 方、サービスの「量」から「質」への転換、在宅ケアの推進、地方分権の推進という基本 理念を徹底する方向を示した。
　制度見直しの具体的方向では、「予防重視型システム」へ転換する方向を明確に打 ち出し、市町村を責任主体とする「統一的な介護予防マネジメント」の確立、老人保 健事業・介護予防事業の見直し、要支援や要介護１などを対象とした「新・予防給 付」を創設し、総合的な介護予防システムを確立する。

　　■　精神病床「７万床削減」報告書に明記へ＜厚労省・検討会＞


　厚生労働省の「精神病床等に関する検討会」（座長・吉川武彦中部学院大学教 授）は７月26日、11回目の会合を開き、最終報告書をとりまとめた。これまで の議論で取りざたされた、「10年で７万床減少」とする病床削減案について、 事務局のまとめ案では文言が削除されていたが、複数の委員が「具体的な数値 目標を入れるべき」と指摘。座長と伊藤雅治副座長（全国社会保険協会連合会 理事長）が今後、内容と体裁について相談の上、数値目標を盛り込むことにし た。

　４月の第7回会合で事務局が、「７万床減少」構想を提示したのに対し、長尾 卓夫委員（日本精神科病院協会副会長）らが、「数字に根拠がない」などとし て異議を申し立てていた。その後、今月２日の第10回会合で、平均残存率、退 院率について上位３県平均を目標にすると、10年後の2015年には約７万5000床 を削減できるとする調査結果が示された。まとめ案はこれら目標値の算定式に ついて記したものの、具体的な「目標」は設定していなかった。＜ミクス　eX-pressより＞

　■　概算要求重点事項に介護予防対策の推進　＜厚労省・中村老健局長＞

　厚生労働省老健局の中村秀一局長は23日、名古屋市内で、「介護保険制度の評価と 改革構想」と題して講演した。2005年度予算概算要求の重点事項に介護予防対策の推 進を盛り込み、筋力向上トレーニングや口腔ケアなどの新しい介護予防サービス体系 を構築する考えを示した。
　同局長は介護給付費の増加要因として、「軽度の要介護者の給付費が大幅に増加し ている」と指摘した。そのうえで、制度を持続する観点から要介護状態になる前段階 から要支援、要介護１程度までを一体として、介護予防などを含めた在宅サービスを 構築する必要性を強調した。
　介護予防サービスについては今後各市町村でモデル事業を継続的に実施し、具体化していくとした。
また、既存サービスについても介護予防に効果があるものは、メ ニューに盛り込んでいく考えを示した。

　■　「後発医薬品」名称を統一、取り違え事故防止へ

　似た名前の医薬品を取り違える医療事故が相次いでいることから、厚生労働省は、 特許が切れた新薬と同じ成分で作る「後発医薬品」を複数のメーカーが作った場 合は、すべて同じ名称に統一する方針を決めた。後発品はこれまで、各メーカーが自 由に命名していたため、似た名前の様々な薬が出回り、取り違え事故の原因になって いると指摘されていた。

　新方針では、新薬の名称は独自の「ブランド名」に加えて錠剤やカプセル、顆粒 （かりゅう）などの分類を指す「薬剤の形」、それに、薬の単位を表す「含量」とい う表記とする。これに対して、後発品は、個々の医薬品の正式名称である「一般名」 に「薬剤の形」「含量」とし、末尾には各製造会社名を添える。後発品では、末尾の 社名以外はすべて同じ名称に統一される。

　厚労省では「１０年前後で、医療機関で使われる医薬品はほとんどこの方式で命名 されたものになる」と予想している。

　医師が処方せんを書く場合、従来主流だったブランド名に代わって一般名を書く ケースが増えることが予想され、これまで欧米に比べて利用度が低かった後発品の普及が 進むともみられている。関係者は、「新薬の８割以下の価格に設定される後発品が広 がれば、医療費の抑制に役立つ可能性もある」としている。

　◆後発医薬品＝医療機関で処方される薬のうち、新薬の特許が切れた後、臨床試験 などを省略して認可される同じ成分の薬。優れた新薬の場合、数十種類の後発品が出 る時も珍しくない。現在、使用が認められている約１万２０００種類の医療用医薬品 のうち、５０００種類は後発品が占めている。（読売新聞ニュースより）

■　出資額限度法人モデル定款案でパブリックコメント　

厚生労働省はこのほど、出資額限度方式の医療法人（出資額限度法人）のモ デル定款案をまとめ、ホームページ上でパブリックコメントの募集をはじめた。 　

　出資持分がある社団医療法人では、社員（出資者）の退社や法人を解散する 時に、剰余金を出資持分に応じて分配することがある。多くの病院が世代交代 を迎えるなか、死亡した社員の相続人からの出資持分払戻請求などで、医療法 人の存続自体が難しくなるケースも少なくない。
　
　こうした事態を回避する方法として、注目されているのが、出資額限度法人 。出資持分払戻請求権と残余財産（剰余金など）分配請求権のおよぶ範囲を払 込済出資額に限定する法人のことで、定款の変更で移行することができる。 　

　社員退社時の取り扱いについてモデル定款案は、「社員資格を喪失した者は 、その出資額を限度として払い戻しを請求することができる」と規定。法人解 散時の残余財産分配では、「払込済出資額を限度として分配する」とし、剰余 金は社員総会で議決したうえで都道府県知事の許可を得て、国、地方公共団体 、特定医療法人、特別医療法人のいずれかに帰属させると定めた。出資額限度 法人から持分のある社団医療法人への後戻りを禁止する規定も設けた。 （2004-06-29 JMA PRESS NETWORK）

■医療法人社団からの移行を条件付きで非課税とすることで固まった「出資額限度 法人」について、厚労省がモデル定款の案を公表した。社員の払戻請求権の範囲を 出資額内にとどめることなどを明記した。（2004.07.02　医療タイムス社 “times-net”）

■　亜急性期入院料　介護型療養からの転床でも算定可　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜厚労省が疑義解釈通知＞

　厚生労働省保険局医療課は７日付で、2004年診療報酬改定について疑義解釈の資料 をまとめ、都道府県などに送付した。疑義解釈では、04年改定で新たに設けられた項 目を中心にＱ＆Ａを掲載。合わせてこれまでの疑義解釈資料の訂正も載せた。
　このうち、今改定で新設された亜急性期入院医療管理料の算定にあたっては、算定 しようとする病棟のみで「看護職員配置2.5対１」を満たしていればよく、一般病棟 入院基本料の届出区分は問わないとしている。
　亜急性期入院医療管理料についてはまた、介護保険適用の療養病床に入院している 患者が、急性増悪で算定病棟に入院した場合も90日を限度に算定できるとした。

■　「１０年後にらみ」介護予防に力点　介護保険部会が中間報告骨子案

厚生労働省は２８日、介護保険制度見直しへの基本的な考え方とする中間報 告骨子案をまとめ、社会保障審議会介護保険部会に示した。制度施行からの４ 年間を検証し、超高齢社会を迎える今後１０年間に向けた課題を整理。制度の 持続可能性を高めるため、給付の効率化・重点化を大胆に進めていく必要があ るとした。特に、第一次ベビーブーム世代が高齢期入りする２０１５年以降を にらみ、介護予防への取り組みを重点課題に位置づけている。 　
　部会は７月から各論の審議に入り、８月中にも最終的な報告書をまとめる。 前回からの積み残しとなっている被保険者の範囲についても検討する。 　
　骨子案はこれまでに見えてきた課題を（１）介護サービスの全体の質向上・ 担保、ケアマネジメント（２）在宅サービスの拡充、施設入所者の重点化、ケ アハウスなど多様な住まいの選択肢の確保（３）市町村の保険者機能の強化、 保険料の設定―に整理。特にケアマネジメントについては、介護支援専門員の 地位などについて体系的な見直しが必要とした。 　
　さらに将来に向けた課題として、６５歳以上の高齢者割合が２００５年から の１０年間で３０％増加すること、痴呆性高齢者が２５０万人になるなどの推 計を示して、介護予防の推進が喫緊の課題であることを強調。今後１０年間の 介護予防が将来の介護費用の増加を抑えることにつながるとして、「もっとも 深刻な事態が予想される２０１５年以降を乗り切る上で不可欠な課題」に位置 づけた。
　 　委員らからは、「介護サービス計画を客観的にチェックし、適切でない計画 は報酬を減額するなど、評価の仕組みを取り入れても良いのでは」（潮谷義子 ・熊本県知事）、「自立支援、社会参加といった介護保険の基本理念の実現に は、まずケアマネジメントの徹底が必要だ」（野中博・日本医師会常任理事） など、ケアマネジメントの整備を求める声が相次いだ。(JMA PRESS NETWORKより)

■　診療録など電子保存容認へ　　厚労省

　厚生労働省は６月24日の第９回医療情報ネットワーク基盤検討会（座長・大山 永昭東京工業大学フロンティア創造共同研究センター教授）で、診療録や処方 せんなどの診療関連文書について、スキャナー読み込みによる電子保存を認め る方針を示した。政府が05年４月施行を目指している、民間の紙による文書保 存義務で保存コスト軽減の観点から電子保存を容認する、いわゆる「e-文書法」 への対応案として作成した。

　診療録の電子作成、電子保存についてはすでに厚労省が99年の通知で容認。今 回の対応案は、従来の紙媒体で作成した診療録を、電子保存するためにスキャ ナー読み込みすることも認める上で、改ざん防止や個人情報保護に考慮するよ う求めている。一方、処方せんは医師、薬剤師の記名押印または署名が必要な ことから現状では紙に打ち出さなければならず、電子保存化に向け厚労省は、 処方せんの電子作成を認めるかどうかの判断にも迫られる。

厚労省の対応案は各委員が持ち帰り、電子保存を認めるための条件などについ て検討。秋の臨時国会での関連法案提出を目指す。（ミクス　eX-pressより）

■　医師の給与1.4％増　　厚労省

■　病院人事制度改革―成果主義導入の手引き　　　日医総研報告書

　日医総研（日本医師会のシンクタンク）の報告書「病院経営マネジメント『 人事制度の現状と課題―人事制度改革にむけて―』」（研究者＝前田由美子・ 日医総研主席研究員、原祐一・同委託研究員、福岡県メディカルセンター保健 ・医療・福祉研究機構、福岡県医師会）が１６日、まとまった。経営原資であ る診療報酬の落ち込みで、病院は経営の見直しを迫られている。なかでも年功 序列で毎年上昇する人件費は悩みの種だ。報告書は、これから人事制度改革に 取り組もうとする病院に向けて、成果主義型の給与体系に移行する場合の課題 、留意点を示した。
　 福岡県内の４８２病院にアンケートをして人事制度の実態を調べた。２１２ 病院が回答、回収率は４４％。それによると、医師の給与は民間病院の６６・ ６％、公立公的病院の９７・４％が「年功主義的処遇」「どちらかというと年 功主義的処遇」。看護職員の給与もほとんどが年功主義だった。
　 ２００２年４月の診療報酬改定で医業収入が減り、これら病院では人件費率 が上昇、経営を圧迫している。民間病院では４割近くが医師も看護職員も将来 は完全に能力主義に切り替えたいと考えているが、給与を抑えれば優秀な人材 の確保が難しくなる。人事考課・評価をしていても、給与や賞与にまったく反 映させていないところもあった。
　 成果主義導入時に陥りやすい失敗として報告書は、（１）経営理念がしっか りしていないために改革のエネルギー、経営資源が分散してしまう（２）人事 評価への遠慮（３）人事コンサルタントに依存しすぎる―を例示。また、人件 費削減ありきの改革をすると職員のモチベーションが下がり、逆に必要以上に 手厚い処遇すると給与財源が足りなくなる恐れがあることなども指摘。妥当な 給与水準は長期療養型の病院（療養病床１００％）で給与比率５５％以下、急 性期型の病院（療養病床なし）は同５０％未満とした。
　　改革の具体的手順では、院内に改革プロジェクトチームを置くケースを例に フローチャートを示した。事前準備段階では経営理念を文章化して末端のスタ ッフにまで浸透させる一方で、経営者とスタッフとの考えにズレがないかを把 握する。その後はプロジェクトチームに舞台を移し、事例研究などを通じて現 在の問題点を分析する。その結果を踏まえて制度づくりに入るが、この際、「 なぜそういう人事制度であるべきなのか、どういう価値観を具現化しているの かを説明できるものでなくてはならない」などとアドバイスしている。
　　なお、報告書には事例研究として、タイプの異なる４病院と成果主義を導入 している武田薬品工業、ソニー生命の人事責任者らに行ったインタビューも掲 載されている。

■　利用者・従事者不足で不採算（訪問看護事業協会が調査報告）

　全国訪問看護事業協会は、設置数が近年伸び悩んでいる訪問看護ステーション（Ｓ Ｔ）について、利用者不足、従事者不足により採算がとれない状況になっているとの 報告書をまとめた。ケアマネジャーが訪問看護以外のサービス（訪問介護、通所介護 等）を選択する傾向もあり、利用者の「訪問看護離れ」が起きているという。
　実施期間は2003年11〜12月。配布数647か所のうち有効回収数249か所で、有効回収 率は38.5％だった。
　調査結果によると、訪問看護ＳＴの開設から休止までの期間は1〜3年未満が42.6％ と最も多く、開設から廃止までの期間も1〜3年未満が36.5％と多いことがわかった。 　休止・廃止の理由は、「開設当初から利用者が少なく経営継続が困難になったた め」（36.8％）「訪問看護ＳＴの従事者確保が困難になったため」（35.2％）「利用者数 が減少し、経営継続が困難になったため」（26.9％）との回答が多く、利用者不足と 従事者不足が重なった結果になった。
　市町村人口規模別に休止・廃止の理由をみると、3万人未満の地域と10万人以上の 地域のいずれもが、開設当初から利用者が少なく、従事者確保も難しかったとの結果 になった。3万人未満地域では、10万人以上地域に比べ、「利用者数が減少し、経営 継続が困難になったため」や「病院・診療所内の訪問看護に転換したため」などの理 由が多かった。
　一方、これとは別に実施した訪問看護ＳＴの管理・運営に関する実態調査（有効回 収率27.4％）では、要介護度別のケアパターンを分析した。
　それによると、医療処置中心型（身の回りの世話は含まず）の割合は、介護度が低 い要支援では60.4％で、要介護度1〜2での33.1％、要介護3〜5での8.9％に比べ格段 に高かった。
　報告書は、訪問看護の報酬は時間による単価設定となっているため、サービス内容 が単価に反映されていない点を指摘。点滴、静脈注射など医療処置の専門性の高い サービスを提供しても、報酬上では評価されない仕組みになっているとしている。
　報告書はまた、訪問看護報酬体系（介護報酬）について、時間区分に関係なく、看 護の専門性を評価するよう提言している。

■　外来医療への包括払い導入を主張（民主党医療問題ＰＴ・五島座長）

民主党の「医療問題プロジェクトチーム」（座長＝五島正規衆院議員）は、医 療保険制度改革と診療報酬体系、薬価制度の見直しの進捗状況について、厚生労働省 からヒアリングを行った。
　五島座長は会合後記者団に、政府が今後の診療報酬体系の基本的な考え方として入 院医療の包括化促進を掲げているのに対し、外来医療では依然として出来高払いの みとなっている」と問題意識を示した。
　そのうえで、生活習慣病や骨粗しょう症など「外来医療費が高く、しかも適切に病 状をコントロールしないと患者に大きな影響を与える疾患」について、老人慢性疾患 外来総合診療料（外総診）のような包括払いを再び導入すべきと主張した。包括化に 際しては、年齢ではなく疾患別にすべきとも強調した。

■ ネットや携帯で医師と直結、在宅用透析装置を開発

　インターネットや携帯電話を通して、医療機関が透析作業をリアルタイムでチェッ クできる在宅用透析装置を、日機装が開発した。慢性透析患者向けで従来品より小型 で使いやすい、という。０５年中の販売を目指す。
　日機装は、この分野で５割のシェアを持つ最大手。開発した透析装置は、高さ１． ２メートル、奥行き６２センチ。水処理装置を一体化して、従来品の２割程度の小型 化を実現した。進行状況や血圧などの患者の状態を、医師がパソコンや携帯電話でみ られるようにした。必要があればテレビ電話で相談もできる。
　透析患者は２４万人いるとされ、毎週数日医療機関に通い、１回当たり４〜５時間 の透析を受けなければならない。患者の１割以上が在宅透析を希望しているが、使い やすい装置がなく、これまでは１００人程度にとどまっていた。
　在宅用装置は帝人グループが厚労省に申請していたが、臨床試験をやり直すために 申請を取り下げたばかり。(asahi.comニュースより)

■　医師向け賠責保険、１３９億円の赤字　訴訟増加など原因

　医師の約４割が加入する「日本医師会医師賠償責任保険制度」（医賠責）が０３年 末で、未払い金を含め１３９億円の累積赤字になっていることが２５日分かった。医 療過誤をめぐる訴訟の増加や１件あたりの支払金額の高騰が原因だ。医療訴訟では一 般の訴訟に比べて、まだ患者の訴えが通りにくいのが現実だが、日本医師会には「訴 訟が増えて保険料がさらに高騰すれば、米国のような医師の萎縮（いしゅく）診療に つながりかねない」との主張もある。

　同制度の加入者は約１１万５０００人で、医師向けの損害賠償責任保険としては日 本最大。医療事故をめぐる判決や調停、和解、示談などに保険金を支払っている。

　日医の内部資料によると、制度が発足した７３年から０３年末までに加入者から集 めて損害保険会社に支払った保険料総額７９１億円に対し、損保から当事者に支払わ れた保険金は８４２億円で５１億円の支払い超過。このほかに未払い保険金が８８億 円あるため、累積赤字は１３９億円となる。

　最高裁によると、医療事故にかかわる訴訟は０３年には９８７件で、１０年間で２ 倍強になっている。約１２％が産婦人科で医師数に比べ訴訟の割合が高いという。 医事訴訟の多くは、患者や遺族らが、医学の専門家である医師らを相手に起こす。こ のため、ミスを見抜く鑑定人を探すだけで時間がかかるなど、患者側に不利との指摘 が強い。その一方で、訴訟に時間や費用がかかるため医師側が和解勧告に応じる傾向 も強まり、支払い保険金額も増え続けている。

　昨春、５万５０００円だった年間保険料を開業医や病院長に限り７万円に値上げ し、赤字幅は縮小したものの「このままでは２、３年で再度の保険料アップが避けられな い」（日医幹部）という。

　日医は、支払い上限の１億円に別枠で１億円を上乗せできる特約保険も０２年から 導入、産婦人科には別枠の保険制度の導入も検討するなど収支改善に必死だ。

　米国では７０年代以降、賠償額と保険料の高騰が原因で医師の廃業などが相次ぎ、 社会問題化。各州による医療過誤の賠償金の上限設定や、医師が無過失の場合に救済 金を支払う制度の導入などにつながった。日医の藤村伸常任理事は「日本も米国の状 況に近づきつつある」と指摘する。
（asahi.comニュースより）

■　医療費、2025年度に69兆円に倍増　　　　　　　厚労省試算

　厚生労働省は、自己負担分を含む医療費が2025年度に今年度の2.1倍となる69兆円 程度に膨らむとの試算をまとめた。医療費のかさむ高齢者が増えるのが大きな理由。 老人医療費は同3倍に増え、医療費全体に占める割合もほぼ5割に達する。老人医療費 を中心として、医療費の抑制が今後の大きな課題となる。
　今回の試算では2004年度予算を基に、過去の1人当たりの医療費の伸びや人口の将 来予測に沿って医療費を推計した。
　医療費全体と老人医療費を比較すると、2004年度予算ベースでは32兆1000億円に対 し11兆5000億円で、老人医療費の割合は36％。2025年には69兆円に対し34兆円とな り、比率は49％に上昇する。これから高齢者の数が増えるうえ、1人当たりの医療費も高 齢者ほど大きいためだ。60歳代と30歳代では1人当たり医療費は4倍ほどの差がある。　　　　　　　　（日本経済新聞より）

■　「医療業」の平均給与は0.7％減、総労働時間0.6％増　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　03年度「勤労統計調査」 　

　厚生労働省は18日、2003年度分の「毎月勤労統計調査」の結果（確報）を公表した。 病院や診療所、助産所などの「医療業」の平均給与総額は36万8596万円で、前年度に比べ0.7％減っていることがわかった。総労働時間は前年度比で0.6％の増。時間外労 働時間は前年度比0.9％減。１か月の総労働時間は全産業に比べ６時間少なくなって いる。
　「毎月勤労統計調査」は毎月の給与額などを５人以上の事業所を対象に調べている。手当や賞与を含む全産業の03年度平均給与月額は33万9471円で、前年度に比べ0.9％ 減と３年連続で減少。業種別でみると「医療業」は36万8596円で、全産業を上回った が、前年度に比べ0.7％減少した。

■　介護の利用者負担２−３割などを提言　　　財政審・建議

　財政制度等審議会（財務相の諮問機関）は１７日、２００５年度予算編成に ついての建議をまとめた。社会保障は給付費の水準について中長期的目標を決 めて歳出を抑制。介護保険の利用者負担を２−３割に引き上げることや、一定 金額までの医療・介護費を全額自己負担にする「保険免責制度」の導入などを 提言した。社会保障における国の財政負担を減らす穴埋めを国民の負担増に求 める内容で、日本医師会などの医療関係団体が反発するのは必至だ。
　社会保障は、「明確な目標と時間軸を国民に明らかにして改革に取り組む必 要がある」と指摘。年金、医療、介護の社会保障給付費の水準について中長期 的目標を立てたうえで、毎年度の歳出を抑制していく方向を打ち出した。
　介護保険は、利用者にコスト意識をもたせるべきだとして、現在は１割の自 己負担率を２−３割に引き上げることを求めた。介護度が軽い利用者への給付 は、「重症化の予防」を重視した内容に見直すとした。標準的なサービスの給 付の量、伸び率を設定して給付費の増加に歯止めをかける、「総額管理方式」 や、「伸び率管理方式」の検討も促した。
　医療では、特定療養費（保険診療と保険外診療を例外的に認める仕組み）の 対象拡大、市販類似医薬品を保険給付から外すことなどによって、保険の給付 範囲を縮小。入院医療で医療機関に支払われる診療報酬を全て定額にするとと もに、高齢者の医療費の伸びを抑制する仕組みや、医療費の地域格差を解消す る仕組みの導入を求めた。
　そのほか、医療・介護共通の課題として、
（１）一定額までの医療・介護費 は全額患者（利用者）の自己負担にする「保険免責制度」の導入
（２）入院、 施設入所の際にかかる食事代、居住費（ホテルコスト）を保険給付から外すー などを提案した。
　建議の内容は、政府の経済財政諮問会議が６月上旬にまとめる「骨太方針２ ００４」に反映される。 　　「JMA PRESS NETWORK」より

■　介護予防サービスの体系化を提示　　　社保審・介護保険部会に厚労省　

厚生労働省は14日、要支援者や軽度の要介護者に対する給付として、介護予防サー ビスを新たに体系化する方向を、社会保障審議会・介護保険部会（部会長＝貝塚啓明 ・中央大法学部教授）に提示した。
　前回までの論点整理案にあった「新たな予防給付への再編」との表現から踏み込ん だもので、要介護認定の調査項目などから対象者を選定する。次回から始まる最終報 告書の取りまとめに向けた審議では、事務局から制度見直しの骨子案が示される予 定。
　この日は、主に給付のあり方を議論。介護予防の論点として、サービス体系を新た に構築する方向が提示された。要介護認定→介護予防アセスメント→介護予防プラン →介護予防サービスの利用→再アセスメントのサイクルを通じて、効果を客観的に評 価できる介護予防マネジメントを確立する必要があるとしている。責任主体は市町村 で、在宅介護支援センターなどを活用するシステムが考えられるとしている。

■　給付の重点化、新サービスの確立など　　社保審・介護保険部会にたたき台

　厚生労働省は社会保障審議会・介護保険部会（部会長＝貝塚啓明・中央大法 学部教授）に、「これまでの議論の整理」（案）とするたたき台を提示した。
　給付では、痴呆性高齢者や独居世帯の増加などに伴い、給付の前提になるサービス モデルが大きく変化していくとの基本認識に立ち、給付の重点化・効率化、新サービ ス体系の確立といった方向を提示。医療との連携強化を重点化の対象とした。
　一方、負担水準のあり方では、社会保障全体としての負担水準を検討することの重 要性を指摘し、介護保険施設のいわゆるホテルコストの利用者負担化、低所得者層に 配慮した第１号被保険者の保険料の設定といった方向を示した。
　たたき台の構成は、（１）基本的視点（２）給付の考え方（３）負担のあり方 （４）制度運営のあり方―の４点とした。障害者施策との統合に絡む被保険者の範囲の論点 は、４月下旬に開催される社保審・障害者部会、介護保険部会の次回会合を踏まえて 別途整理する。

■　診療報酬改定（１）―小児時間外診療

診療報酬が４月、改定された。本体プラスマイナスゼロの総枠の中で、削れ る点数は削り、必要なところを手厚くした改定だ。小児医療や精神医療に重点 配分されたほか、長期投薬への評価が加わった。これらの現場ではこれまで何 が問題だったのか、そして今後どうなるのか。４回シリーズで紹介する。初回 は小児科のコンビニ化。 　　　　　　　　　　　
　　　　　　◇ 　
夜間診療の功罪半ば報酬で埋まらない現場の不安

■夜のかかりつけ
　「頼っちゃいますね。夜はここ。安心っていうより…とにかく何とかという ときに診てもらえる」。午後９時半。風邪気味の上、耳が痛いと言い出した息 子（４）を連れてきた母親（３３）は話した。
　 　東京、葛飾区医師会館内にある葛飾平日夜間こどもクリニック。都心型の小 児夜間診療体制の整備ではさきがけとして知られる。診療時間は３６５日、平 日夜間と土日祝日の夜１０時まで。１日平均１３人の患者が来るが、年末年始 の繁忙期は４０人近くなることもある。
　 　昼からのせきがようやく止まった息子（３）を抱いた父親（３８）は言う。 「大人なら風邪で救急には行かない。でも子どもは（どう具合が悪いのか）分 からないでしょう。どうしても、専門医に診てもらいたい」

■減らない患者
　　同クリニックは２０００年１２月、区医師会の主導で始まった。区内にある 東京慈恵会医科大学附属青戸病院と東部地域病院から、平日夜に救急に来る小 児患者が多すぎるという訴えがあったためだ。
　 　本来、これら２病院は２次救急として急患や重篤な子ども、新生児治療を受 ける場。だが平日夜間救急に来る患者の９８％は風邪やひきつけなどの軽症患 者だ。１人ひとりに手はかからないが、数が多すぎては本来診るべき患者に手 が回らない。２病院が“本業”に専念できるよう、軽症の子どもを専門にさば く場所が必要だった。
　 　開業から丸３年、同クリニックはうまく回っている。区内の開業医と勤務医 約４０人がシフトを組んだから出動回数はそう多くない。医師には３時間４万 ５０００円の手当てが出せる。行政補助が入るようになり、警備員も雇えた。 Ｘ線撮影装置がないためこれまで地域連携小児夜間・休日診療料（１患者あた り３０００円の特別加算）は取れなかったが、この４月からは要件緩和で算定 できるようになった。時間外初診料・再診料も引き上げられて、余裕が出そう だ。
　 　だが肝心の、２病院に来る軽症患者は減っていない。「軽症ならクリニック へ、重篤患者は２次救急へ」というすみ分けがうまくいかなかったためだ。結 果、窓口の分だけ患者が増えた。「セブン・イレブン効果ですよ」と久保嶋武 仁・葛飾区医師会長は皮肉る。

■気軽な受診、募る不安
　夫婦共働きや核家族化で育児不安を抱えている親が、子どものちょっとした 熱にも慌てて救急に駆け込む―。
　 　行政は、現在の小児医療問題の背景としてこうした親の姿を描く。だが待合 室で列をなしている親子は、こんなモデル像に当てはまるケースばかりではな さそうだ。冒頭の親子は夫の両親と同居しているし、もう１家族の妻は専業主 婦。いずれも、ここは夜開いているから来た、と話す。少子化対策で医療費の 窓口負担をなくす自治体が増えていることも、気軽な受診を後押ししている。 同様の小児夜間クリニックは、都内に５５か所（０３年度現在）。
　 　東京都医師会の安藤高夫理事は、小児の夜間診療がこれだけ増えた要因とし て（１）親の権利意識（２）それに応えられる医療側のマンパワー（３）初期 診療所から急患の搬送を受け入れられる機能を持った病院の存在（４）行政の 少子化対策―を挙げる。
　 　「ニーズの掘り起こしをしてしまった。今まで(夜間診療に)来なくて良かっ た人も来てしまっている。体調が悪いから、ご飯食べてお風呂に入って、じゃ あ行きましょうか、という具合。安心感を与えるという意義はあると思うが」 　 　だが、親や社会のニーズに応えようとするほど、現場の無理が大きくなって いる。患者や診療報酬が増えても勤務医の給料は変わらないし、人手が増える わけでもない。そもそも２次救急病院で小児科は赤字部署なのだ。
　 　２次救急病院に受け入れ余裕がないのに、夜間診療所がコンビニ営業で患者 を開拓している。便利さが生んだひずみはどこに寄っていくのか。葛飾区のク リニックで当番医にあたっていた石川辰雄医師は危ぐをもらした。「このまま 患者さんが増えて、いざというとき、受け入れ先も急患も抱えていて対応でき ないとなったら…薄ら寒いな」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「JMA PRESS NETWORK」より

■　国立病院に改革の波、院長に年俸制・診療記録開示など　厚生労働省


４月から全国１５４か所の国立病院・療養所が独立法人化されるのに伴い、厚生労 働省は３０日、新体制でのサービス内容やコスト削減策を発表した。 　治療費や薬代の支払い時にクレジットカードが使えるようになるほか、主治医以外 の医師に医学的な意見を聞ける「セカンドオピニオン制度」を創設。各病院の院長に は年俸制を導入し、給与に業績を反映させる仕組みを導入するなど様々な改革が実施 される。
　それぞれの病院を取りまとめる中核組織として、「独立行政法人国立病院機構」が 来月１日に発足。各病院では、これまで会計法上、窓口での現金払いか日銀への振り 込みしか認められなかった医療費の支払いが、クレジットカードやキャッシュカード を使った引き落とし決済も可能となる。
　新設する「セカンドオピニオン制度」では、対応できる医師のリストを患者や家族 に提示し、様々な意見を気軽に聞けるよう配慮。患者が機構外の民間病院などの意見 を求める場合も、診療記録を相手先の病院に開示する。
　コスト面では、今後５年間の建物や医療機器などの投資額を、過去５年間の半分に あたる約１９００億円に削減。１年ごとに契約していた「賃金職員」制度は廃止し、 今後５年間で技能職員ら約７００人を削減する。病院付属の看護師などの養成校も現 在の８０校から４９校に減らすという。
　同機構の初代理事長に就任する矢崎義雄・国立国際医療センター総長は「地域医療 を担うという使命は忘れずに、採算性、合理性も追求する。５年間で全体として黒字 に転換させたい」と抱負を述べた。 　(読売新聞より)　

■　医療費抑制、都道府県ごとに計画　　厚労省検討


　介護保険制度の抜本見直しについて話し合っている厚生労働省の社会保障審議会介護保険部会は２４日、給付や負担のあり方、サービスの質について、こ れまでの議論を整理した。制度見直しの基本的な考え方として、「一人暮らし」「痴ほう」などサービス給付の対象になる要介護高齢者モデルを多様化する ことを確認。介護予防サービスやリハビリを重視した在宅介護支援を充実させる方針を示した。
　 　障害者部会の審議結論を待って、４月から被保険者の範囲について具体的な議論に入る。障害者福祉と介護保険の関係、保険料徴収年齢の引き下げ、など が話し合われるとみられる。
　 　この日、厚労省老健局は今後考えられる給付モデル像を提示。従来の「介護 」「身体ケア」「家族同居」の３モデルに「予防」「痴ほうケア」「一人暮ら し」を追加する必要があるのではとした。そのうえでリハビリサービスの重点 化や、痴ほうケア、サービスの質の担保、要介護認定の効率化、などを進める 考え方を示した。
　 　審議では、当局案に対し「もう少し在宅重視を強く訴えなければ」（京極高 宣・日本社会事業大学学長ら）という意見が続出。介護家族に対する評価や支 援の検討を求める声が上がった。痴ほうへの理解促進や、医療と介護の連携の ルール化が必要との指摘もあった。 　
　また、痴ほう対応型共同生活介護（グループホーム）や特定施設入所者生活 介護（ケアハウス）が１地域に集中して増加すると、そこの１号保険料が上が りかねないと懸念する委員から、建設規制や住所異動規制を設けるべきとの提 言があった。　　　　　　　　　　「JMA PRESS NETWORK」より

■　在宅ケア・リハビリ重視へ、見直しの方向確認　　　　社保審介護部会　

　厚生労働省は都道府県に対し、医療費抑制のための計画づくりを義務付ける検討に 入った。入院が長い、生活習慣病が多いといった医療費や疾病の都道府県ごとの特性 を分析。病気予防の情報提供など地域の実情に応じた対策を義務付け、医療費の膨張 に一定の歯止めをかける狙いだ。医療保険制度改革の一環として2006年にも必要な法 整備をめざす。
　医療費は地域差が大きく、2001年度の老人1人当たり年間医療費は最高の北海道 （約93万円）と最低の長野県（約60万円）で1.5倍強の差がある。食習慣や健康への 意識、病床数など様々な要因が影響しているとみられるが、明確な理由は分かってい ない。同省は医療費の伸びを抑えるにはそれぞれの実態に合ったきめ細かい対策が必 要と判断した。まず、地域ごとの医療費の特性や疾病の特徴をつかむため、市町村単 位の国民健康保険、全国単位の政府管掌健康保険、職域の健康保険組合による協議会 を都道府県ごとに設置する。4月から宮崎、新潟両県で先行実施し、2005年度に全国 に広げる計画だ。

■　医療法人の附帯業務に追加される項目（案）

● 保育所事業
　　病後児保育（施設型・派遣型）訪問型一時保育 病気の回復期にある園児を預かる病後児保育、核家族世帯 などを対象とした産褥期ヘルパー、保護者の急病で保育が 必要となる訪問型一時保育など。いずれも施設内で実施のほか、 看護師や保育士を家庭内に派遣する型も想定。

● 高齢者に対する生活支援事業
リフト付き車いすなどを用いた高齢者らの外出支援や外出時 の補助、独居高齢者に対する洗濯乾燥消毒サービス。 利用者に一定の料金を負担してもらう。

● 在宅介護支援事業
要介護状態になる可能性が高い高齢者が適切な 介護予防サービスを受けられるように支援する。

● 介護予防・生きがい活動支援対策事業
これらの事業の実施主体はあくまで市町村で、医療法人は 受託することが出来るという範囲です。法改正は不要なため、 年度内にも省令または通知の改正 で対応される予定です。

■　診療報酬改定で留意事項を通知

■　分割調剤は医療機関等への「照会」などを条件づけ

　　　　04年調剤報酬改定 　厚生労働省保険局は５日、東京都内で、地方社会保険事務局などの都道府県の担当 者を対象とした社会保険診療報酬改定説明会を開き、調剤報酬改定の重点項目につい て解説した。
　今改定で分割調剤での調剤基本料（５点）が新設されたが、分割調剤を行う場合の 要件として（１）処方せんを発行した医療機関等に対し照会する（２）分割理由等の 必要な事項を調剤録に記入する−と定めた。
　通常、薬剤師が一包化など調剤加工を行う場合にはその前に「医師の了解を得る」 との条件づけが多いが、分割調剤に関しては医療機関等に対し「照会」を行うとし、 要件が緩和されている。分割調剤での算定点数は調剤基本料５点を算定できるが、薬 剤服用歴管理・指導料や薬剤情報提供料などの指導管理料は算定できないとした。

■　有床診の48時間規制は医師の判断で　　


　厚生労働省の岩尾總一郎医政局長は１日の衆院予算委員会第５分科会（谷口隆義主 査）で、医療法第13条の有床診療所の患者収容48時間制限条項について、医師が患者 の病状等を十分に検討した結果、「（当該患者が）当該診療所において引き続き治療 を受けることが適切」と判断した場合は、48時間制限は当たらないとの解釈を示し た。
公明党の上田勇氏への答弁。
　厚労省医政局総務課はこの解釈を、２月25日付の課長通知（医政総発第0225002 号）で、各都道府県、保健所設置市、特別区の医政主管部（局）長に送付している。
　医療法第13条は、診療所の管理者（医師）は診療上やむを得ない事情がある場合を 除いて患者を48時間以内に退院させるよう努めなければならない、と規定している。
　48時間規定は、医師が必要と判断すればその限りでないというものだが、現場の有 床診療所と行政との間で見解が合致せず、円滑な運営がなされていないとの指摘があ る。

■　合理化影響率は医科・歯科0.4％弱、調剤0.1％強　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　04年診療報酬改定　
　
2004年診療報酬改定は改定率が±０％となったことから医科、歯科、調剤の合理化 項目の点数を引き下げ、それに見合う財源で点数改定を行ったが、その影響率は医科 ・ 歯科ともに0.4％弱、調剤で0.1％強（いずれも医療費ベース）となっていることが17 日までにわかった。2004年診療報酬改定は改定率が±０％となったことから医科、歯科、調剤の合理化 項目の点数を引き下げ、それに見合う財源で点数改定を行ったが、その影響率は医科 ・ 歯科ともに0.4％弱、調剤で0.1％強（いずれも医療費ベース）となっていることが17 日までにわかった。

　医科は技術料に含まれる検体検査や画像診断について市場実勢価格に基づき0.4％ 弱引き下げ、その財源で小児・精神、初診料を引き上げた。医科、歯科、調剤をあわ せた合理化分の影響率は約0.4％（医療費換算で約280億円規模）となる。
　また合理化分の医科、歯科、調剤比率も「１：１：0.4」となった。保険局は合理 化分の比率について「ルールがあるわけでなく、極めて偶然」としている。

　

■　初診料の病診格差は20点から19点に縮小する方向で調整　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　04年診療報酬改定

　次期診療報酬改定で焦点となっている病院・診療所の初診料については、それぞれ の点数を引き上げたうえで、病診格差を現行の20点から19点に縮める方向で調整して いることが27日、明らかになった。
　現行の初診料は病院250点、診療所270点で20点の格差がある。中医協の議論では外 来診療の見直しとして、初診料の評価を行うとともに、病院・診療所の初診料の格差 是正を求める意見が示されていた。ただ、改定率が±０％のなかで点数引き上げの財 源確保は難しいとの指摘もある。
　点数の引き上げ幅は、現在までの調整から、診療所の引き上げ点数に病院は１点上 乗せすることで格差を縮める案が浮上しており、これからの作業の行方が注目され る。
中医協は、きょう28日の診療報酬基本問題小委員会で改定項目をめぐる大詰めの議論 を行う。

　 　現在の初診料は、病院２５０点（１点＝１０円）、診療所２７０点と、２０ 点の差がある。改定項目案は、この格差を縮めつつ、病院、診療所の初診料を それぞれ引き上げる考えを示した。再診料でも同様の見直しを実施。外来診療 料（２００ベッド以上の病院の再診料）を引き上げて診療所との格差を縮める 代わりに、包括する尿検査、糞便検査、血液形態・機能検査を増やす。

　 　原則２週間以内とされていた投薬期間の制限が２００２年に廃止され、１か 月を超える長期間の投薬（長期投薬）が増えている。通院間隔が空き、生活習 慣病などでは医師による指導・管理が今まで以上に重要になることから、糖尿 病、高血圧性疾患などの患者に薬を出した時に処方料、処方せん料に上乗せし て請求する「特定疾患処方管理加算」（現行：１回１５点、月２回まで）を一 部変更。「２８日以上の処方」を行った場合、月１回を限度に所定の点数を請 求する仕組みを入れる。

　 　入院基本料は看護職員の配置数によって段階的に設定されている。有床診療 所でもっとも高い基準は「看護職員１０人以上」だが、高齢入院患者の増加な どに伴い看護業務も増えていることから、看護職員数がこれを上回る場合の入 院基本料を新設。はしかなどにかかった小児を個室に入院させた時の「小児療 養環境特別加算」を病院だけでなく、有床診療所でも請求できるようにする。 　

　各種診断料や指導・管理料、検査料、加算点数などに包括されている、検査 試料、材料費など「もの代」部分を市場実勢価格に合わせて引き下げる。検体 検査管理加算と画像診断管理加算（ＣＴ、ＭＲＩの撮影）は、もの代を下げた 財源で引き上げを行う。

　 　基本小委の議論では、外来診療料の見直しについて青柳俊委員（日本医師会 副会長）が、「再診料の見直しは非常に多くの財源が必要になる。この部分は （包括範囲の拡大で浮いた財源で引き上げを行う）財源中立という形で診療所 との格差是正を図って欲しい」と要請した。

　 　また、特定疾患処方管理加算の見直しで対馬忠明委員（健康保険組合連合会 常務理事）は、「こういった点数をつけることで患者がどんなメリットを受け るのかが見えない」と難色を示した。これに対して櫻井秀也委員（日医常任理 事）は、「大変なことが起きたら大変。医師が大変なことが起きない範囲で（ 長期投薬を）やっているということだ。その医師の判断や管理を診療報酬で評 価して欲しい」と話した。

【医科・診療報酬改定項目】中医協資料から作成
○加算で評価している材料、医療機器等の適正評価
　　診療報酬上の加算のうち、医療材料や医療機器の評価をしているものについ て、それらの市場実勢価格や使用実態を踏まえた評価の見直しを行う。

☆在宅自己注射指導管理料
　　・注入器加算等の見直し（注入器、注射針など）
　　・「注入器を使用している場合に算定」を「注入器を処方した場合に算定 」へ変更 　
☆在宅酸素療法指導管理料（携帯用酸素ボンベ加算、設置型液化酸素装置加 算など）
☆手術（自動縫合器、自動吻合器）
　　手術毎の算定回数の見直しを行う。 　

○長期投薬に係る技術の評価 　処方料、処方せん料の特定疾患処方管理加算の算定要件の見直しなどを行う 。
☆月２回に限り、１回１５点を算定する現在の仕組みに加えて、主病に対し て２８日以上の処方を行った場合に、月１回に限り１回○点を算定する仕組みを新設。
　（特定疾患：悪性新生物、糖尿病、高血圧性疾患、慢性ウイルス性肝炎など ）

○有床診療所における入院医療の評価
　現在、看護職員１０人以上を有床診療所の入院基本料評価の上限にしている が、高齢化・患者ニーズの多様化に伴い、診療所においても入院時医学管理や 、看護量の増加に対応するための厚い医師および看護職員配置が求められてい ることから、その評価を検討する。

☆有床診療所入院基本料において、医療従事者の配置に応じた新たな基準を 設定。
☆有床診療所入院基本料を算定している医療機関においても、小児療養環境 特別加算を算定することを可能にする。
☆入院患者に対する調剤技術基本料の病院との点数差について検討する。 　

○外来診療の見直し
☆初診料の評価を行うともに、病院・診療所における初診料の格差是正を行 う。
☆２００床以上の病院の再診については、再診時基本診療料の点数格差是正 の観点から、一般的な検査について外来診療料における包括範囲を拡大し、併 せて点数設定の見直しを行う。

○検体検査の適正化
☆検体検査実施料（基本的検体検査実施料）について、市場実勢価格を踏ま えて適正化を行う。
☆検体検査管理加算１、２を引き上げる。
　
○生体検査、画像診断の適正化
☆生体検査は実施実態を踏まえた、算定要件の見直しを行う。 　☆特殊ＣＴ撮影、特殊ＭＲＩ撮影を引き下げ、画像診断管理加算１、２を引 き上げる。

○検体検査料、薬剤料を含む包括点数の適正評価
　検体検査料、薬剤料に係る市場実勢価格に基づく点数の見直しに併せて、薬 剤料、検査料を含む指導管理などの適正な評価を行う。
　対象：特定薬剤治療管理料、悪性腫瘍特異物質治療管理料、慢性維持透析患 者外来医学管理料など。
　 ○２００１年１月の医療法一部改正で看護師等の配置基準が３対１に引きあげ られたことに伴い、経過措置期間対象外の医療機関や経過措置期間終了後の医 療機関が算定できる入院基本料等を明示する。 　
　☆経過措置対象外の医療機関（一般病床２００床以上）については、医療法 を下回る区分の入院基本料は０４年４月より算定不可とする。 　
　☆経過措置は０６年２月に終了するが、経過措置対象医療機関（一般病床２ ００床未満）での医療法を下回る区分の入院基本料算定は０６年３月まで可と する。
　 　医療法を下回る区分：入院基本料１群４（看護配置３・５対１）、同５（同 ４対１）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「JMA PRESSNETWORK」より　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中医協

◆【資料】平成16年度診療報酬主要改定項目　検討状況
医科分
１医療技術の適正な評価

（１）難易度、時間、技術力等を踏まえた評価
〇手術における難易度に基づく評価の精緻化 ・肺悪性腫瘍手術と肺切除術との関係等、難易度等を勘案すると点数評価が逆 転したと指摘されている項目について評価の見直しを検討。
〇手術等における施設基準の暫定的見直し ・技術の集積性と成績の相関等について調査を継続するが、当面の措置として 現行の施設基準に何らかの見直しを行うことについて検討。
（２）栄養・生活指導、重症化予防等の評価
〇肺血栓塞栓症予防のための医学的管理の評価 ・肺血栓塞栓賞予防料（仮称）の新設
（３）医療技術の評価、再評価
〇新規技術の保険導入 ・既承認の高度先進医療技術の保険導入 ・特定疾患処方管理加算の算定要件の見直し
〇既存技術の再評価 ・陳腐化した技術の整理等
〇加算等で評価している材料、医療機器等の適正評価 ・市場実勢価格や使用実態を踏まえた評価の見直し

２医療機関のコスト等の適切な反映

（１）疾病の特性等に応じた評価
＜１＞急性期入院医療
〇DPCの診断群分類、包括評価の範囲等の見直し、適用範囲の検討 ・DPCの診断群分類、包括範囲等の見直し作業方針に従って作業を実施。
〇ハイケアユニットの評価 ・集中治療（ハイケア）ユニット入院医療管理料（仮称）の新設
＜２＞慢性期入院医療 ・基本的には、平成16年度に患者の病態等について調査を実施。
＜３＞亜急性期（回復期）医療の評価 ・回復期入院医療管理料（仮称）の新設
＜４＞その他疾病の特性等に応じた医療の評価
〇小児医療
▽専門的な小児入院医療の評価 ・小児入院医療管理料の見直し（複数病棟での算定制限の撤廃、平均在院日数 要件の緩和） ・新生児入院医療管理加算の見直し
▽小児に対する時間外診療体制の評価 ・小児における時間外加算の見直し ・地域連携小児夜間・休日診療料の算定要件の見直し
〇精神医療
▽精神科入院医療の評価 ・医療保護入院診療料?仮称）の新設 ・精神科の包括評価病棟における精神科薬物療法の評価の見直し
▽地域への復帰を支援する医療の評価 ・社会復帰促進のための訪問看護・指導等の充実 ・精神科デイケアの適正評価
〇在宅医療
▽訪問看護の評価 ・重症者に対する１日複数回訪問の評価 ・在宅における点滴注射等の評価
（２）医療機関等の機能に応じた評価
＜１＞入院医療
〇臨床研修機能（臨床研修機能の評価）
〇地域医療支援機能（地域医療支援病院における入院医療の評価）
〇有床診療所 ・医療従事者の配置に応じた新たな入院基本料の設定
＜２＞外来医療
▽外来医療の包括化の推進 ・外来診療料の包括範囲の拡大及び評価の見直し
▽病診格差の是正 ・病院及び診療所の初診料の評価の見直し
（３）その他のコストの適切な評価
▽医療安全対策等の評価
▽検体検査の適正評価 ・市場実勢価格を踏まえた検体検査の適正化 ・医療機関における緊急検査の実施体制の評価
▽生体検査、画像診断の適正評価 ・医療機器の使用に係る費用等を踏まえた評価の適正化 ・画像診断管理加算の評価の見直し
▽検体検査料、薬剤料を含む包括点数の適正評価 ・検体検査料及び薬剤料を含む指導管理等の評価の適正化

３患者の視点の重視 患者による選択の重視

▽180日を超える入院に係る特定療養費の除外要件の見直し ・現行の除外要件の見直し（15歳未満の患者の追加等）。

４診療報酬体系の在り方

▽加算・減算・逓減制・算定制限等の簡素化・合理化

５その他

▽後発品の使用促進のための環境整備
▽医療法改正を反映した入院施設基準の見直し ・医療法の一部改正に係る経過措置への対応 歯科分（略） 調剤分 調剤報酬
（１）かかりつけ薬剤の役割を踏まえた情報提供・服薬管理指導等の評価
○薬剤服用歴管理・指導の適正評価 ・月初めの評価の適正化及び２回目以降の指導の充実評価
○薬剤情報提供の適正評価 ・患者に対する情報提供の進展の観点から、手順記載内容の充実
○長期投薬の処方実態を踏まえた薬剤管理及び情報提供等の評価 ・長期投薬に伴う患者の安全性確保のための情報提供及び分割調剤の評価
（２）保険薬局の機能に応じた調剤基本料の評価
〇調剤基本料の区分についての見直し ・現在４区分に分けられている調剤基本料の区分の見直し
（３）調剤技術の適正評価
〇長期投薬の処方実態を踏まえた調剤料の見直し ・長期投薬に伴う内服薬の調剤料の適正化
〇医薬品の特性や患者の服薬状況に応じた調剤技術の評価 ・浸煎製剤、湯製剤、一包化製剤の評価の見直し
（４）在宅医療における薬剤管理指導の評価
〇在宅終末期医療等における薬剤管理指導の評価 ・在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定回数の見直し 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　ミクス　eX-pressより

厚生労働省は2004年度から、訪問看護ステーション（ＳＴ）を活用して人工呼吸器 の装着が必要な難病患者をサポートしたり、ホスピスケアを推進する事業を始める。

　都道府県ごとに訪問看護推進協議会を設置、筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）患者な どを24時間365日支援するモデル事業を行うほか、ホスピスケアに関わる医師、看護 師らによる地域連携会議を同協議会内に設け、地域特性に応じた疼痛管理プロトコー ルを作成する。

　在宅医療での訪問看護に対するニーズの高まりを背景に、訪問看護推進事業とし て04年度予算で新規に７億5000万円を計上した。申請をした都道府県に対し、事業費 ２分の１を補助する。

■　次期通常国会、厚労省提出は14法案　
　　　　内閣府からは株式会社参入の特区法改正案

　　厚生労働省が次期通常国会に提出する14法案の概要が７日、明らかになった。予算 関連法案は年金制度改革を柱とする国民年金法等改正案（年金法案）や新たな小児慢 性特定疾患対策の確立を盛り込んだ児童福祉法改正案など５法案。

　予算非関連法案は、予防接種におけるツベルクリン反応検査の廃止や定期・定期外 健診の効率的な見直しなどを盛り込んだ結核予防法改正案や、薬剤師国試の受験資格 を６年間の薬学教育修了者とする薬剤師法改正案など計９法案が提出される。

　厚労省提出14法案以外に、内閣府から特区内で「高度な医療（自由診療）」に限っ て医業経営の株式会社参入を認める構造改革特別区域法改正案も提出される。年金法 案は昨年12月17日の政府・与党合意をもとに法案提出の詰めを行うが、厚生年金の最 終保険料率は「当面18.35％とし、法案提出までに一層抑制すべく最大限努力する」 とした。

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